Familles SMA 

10/05/2017

Voici un rapide compte-rendu de la rencontre organisée, dans le cadre du réseau FILNEMUS, entre les cliniciens des centres de référence des maladies neuromusculaires (Necker, Garches, Lille, Toulouse, Montpellier, etc…) et les responsables du laboratoire Biogen, ce jeudi 11 mai 2017, dans les locaux de l’hôpital Necker à Paris.

Notre association, Familles SMA, ainsi que ECLAS (association dédiée spécifiquement aux familles concernées par la forme précoce de la maladie – SMA type 1) étaient conviées afin de représenter la communauté des familles SMA. A noter également, la présence de trois salariés de l’AFM-Téléthon (association française contre les myopathies).

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PRESENTATION GENERALE (BIOGEN)

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Pour introduire le débat, Biogen présente le schéma prévisionnel du processus administratif de validation du nusinersen (cf. ci-dessous  "planning prévisionnel nusinersen"). Dans le cadre de cette présentation, Biogen nous a confirmé que la demande d’ATU de cohorte est toujours en cours d’instruction auprès des autorités de  santé (ANSM). Rappelons que cette ATU de cohorte permettrait un accès facilité au traitement pour l’ensemble des patients SMA type 1, 1bis et 2. Mais pour qu’elle soit effective, il faut impérativement que cette ATU de cohorte soit délivrée avant que l’AMM « Europe » ne soit prononcée (c’est-à-dire le 6 juin 2017 au plus tard).

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En ce qui concerne les SMA type 3, Biogen nous indique que les autorisations d’ATU nominatives actuelles (qui concernent des patients SMA de type 1 et de type 2) sont fondées sur les données cliniques obtenues lors des essais Endear et Cherish qui incluaient principalement des patients SMA type 1 et 2. De ce fait, avant d’ouvrir le traitement aux SMA type 3, il faudra en théorie attendre l’AMM définitive qui prendra en compte (espérons-le !) les patients SMA de tous les types. Toutefois, notre association a exprimé le souhait que des ATU soient aussi accordées dès maintenant aux patients type 3, d’autant que pour certains de ces patients, des évolutions peuvent être constatées (perte de la marche, par exemple…). Les cliniciens présents ont pris note de notre demande.

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Suite à cette présentation préliminaire, notre association a posé les questions suivantes :

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1. Au regard des essais cliniques et après les premiers mois de traitement aux USA et en France (ATU), quels sont les bénéfices observés chez les patients bénéficiant du nusinersen ?

Il est rappelé par les cliniciens qu’une part non négligeable de patients SMA type 1 ne répond pas au traitement (aucun effet observé sur environ 50% de la population des SMA type 1).

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En ce qui concerne les patients SMA type 2 et type 3, de réels bénéfices potentiels (allant de la simple stabilisation jusqu’à une amélioration de certaines fonctions motrices) sont globalement constatés.

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Pour les patients SMA plus âgés, les cliniciens s’interrogent sur l’efficacité du traitement à partir du moment où l’évolution de la maladie a conduit à la perte des motoneurones. Aujourd’hui, il s’agit d’interrogations auxquelles il faudra répondre en observant les effets du nusinersen sur un nombre significatif de patients concernés.

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Par ailleurs, le nusinersen produit également des effets bénéfiques évidents sur les patients pré-symptomatiques. Ces derniers ont alors un développement proche du développement d’un enfant non atteint par la maladie.

2. Quels sont les effets indésirables observés ?

En ce qui concerne les SMA type 1, les observations montrent que ces enfants n’échappent pas à des problèmes de ventilation et de déglutition.

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Pour les patients SMA type 2 et type 3, aucun effet secondaire n’a été constaté. Biogen rapporte uniquement quelques événements observés lors des essais cliniques (epistaxis, rythme cardiaque).

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Par contre, les cliniciens indiquent que les effets indésirables potentiels sont plutôt liés aux risques liés à des injections intrathécales répétées. D’une part ces manipulations exigent une rigueur et une hygiène absolue lors de chaque injection et d’autre part, on ne sait pas comment évoluera l’accumulation de produit de type « oligo » dans le liquide céphalo-rachidien.

3. Y-a–t-il des protocoles nusinersen différents selon les types de SMA ?

Non. Selon Biogen, les fréquences des injections sont toujours les mêmes quel que soit le type de SMA :

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- Pour commencer le traitement, 4 doses d’attaque (J1 ; J15 ; J30 ; J60),

- Puis ensuite, les doses d’entretien tous les 120 jours (4 mois).

4. Quelle est l’organisation de la prise en charge des injections par les centres de référence ? Est il possible d’envisager la prise en charge simultanée de plusieurs centaines de patients SMA ?

Les cliniciens indiquent clairement que les centres de référence sont tout à fait légitimes et adaptés pour dispenser un traitement nusinersen. Compte-tenu de la volumétrie envisagée (plusieurs centaines de patients SMA en France), il y a donc une réflexion organisationnelle à conduire pour pouvoir répondre aux demandes. Les centres de référence de Necker et de Garches ont déjà réalisé des simulations et sont en train de s’organiser.

5. L’arthrodèse empêche-t-elle les injections de nusinersen ?

Selon les cliniciens, il faut distinguer le cas des patients qui ont été arthrodésés jusque dans les années 2009/2010. En général, ces patients présentent aujourd’hui un tableau de fusion totale des vertèbres, ce qui conduit à de réelles difficultés pour envisager des injections intrathécales. Techniquement, plusieurs possibilités seraient envisageables : forage de la fusion, injection sous-occipitale, implantation chirurgicale d’un dispositif appelé réservoir d'Ommaya, etc… Mais la méthodologie doit encore être précisée et expérimentée avant d’être utilisée couramment. Rappelons que les patients SMA arthrodésés représentent la population la plus importante des patients SMA.

Depuis 2010, les patients peuvent bénéficier d’une instrumentation rachidienne sans greffe (tiges de croissance). Cette technique ne fait pas obstacle aux injections intrathécales, mais rend toutefois le geste un peu plus difficile, selon les cliniciens, du fait de l'impossibilité « d'arrondir le dos » du patient, comme cela se pratique normalement pour une ponction lombaire.

Remarque : les cliniciens indiquent par ailleurs que la technique des tiges dites « magnétiques » conduit souvent à terme à une arthrodèse définitive, ce qui repose le problème des injections en cas de fusion.

CONCLUSION

A l’issue de cette rencontre, nos questionnements et la prise en compte de nos préoccupations ont conduit les cliniciens du réseau FILNEMUS à envisager la poursuite de leurs travaux de réflexion dans les domaines suivants :

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• Mise en place d’un groupe de réflexions « éthique » pour mieux appréhender les impacts que le traitement nusinersen peut générer dans le contexte particulier des patients SMA de type 1.

• Arthrodèse : questionnement à traiter avec les experts du domaine (orthopédie) afin d’envisager une méthodologie applicable pour faciliter des injections de nusinersen en cas d’arthrodèse.

• Enquête à conduire afin d’adapter l’organisation de la prise en charge des injections nusinersen par rapport à la volumétrie des patients SMA concernés.

En conclusion, nous remercions chaleureusement les cliniciens du réseau FILNEMUS pour cette invitation à participer à cette rencontre avec le laboratoire Biogen. Nous avons pu exprimer les préoccupations des familles SMA et resserrer les liens entre laboratoire pharmaceutique, cliniciens et patients SMA. 

Luke et Philippe, vos représentants de Familles SMA France.

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